流行性乙型脑炎(EpidemicencephalitisB，EEB)简称乙脑，即日本脑炎(Japaneseencephalitis，JE)，是由乙型脑炎病*(Japaneseencephalitisvirus,JEV)所致的以脑实质炎症为主要病变特征的中枢神经系统急性传染病，是一种自然疫源性疾病，为我国法定的乙类传染病。根据临床表现、病程及病情，可分为4期4型。
一、病原学与流行病学
（一）病原学
1.分类：JEV属*病*科(Flaviviridae)，*病*属(Flavivirus)。
2.形态结构：球形，直径约40nm，分子量4.2×D。为单股正链RNA病*，有明显的嗜神经特性，该病*基因组全长个核苷酸，编码3个结构蛋白与7个非结构蛋白。
3.分型：乙脑病*只有一个血清型：基于乙脑病*基因序列可以将乙脑病*分为五种基因型，我国目前有Ⅰ、Ⅲ两种基因型乙脑病*的流行。
4.理化特性：乙脑病*对常用的消*剂（如碘酊、乙醇、酚）和有机溶剂敏感。
5.诊断意义：检测到乙脑病*特异性核酸或抗原、分离到乙脑病*均可作为病原学诊断依据。
（二）流行病学
1.传播媒介：蚊虫是乙脑的主要传播媒介，我国主要是三带喙库蚊。
2.宿主及传染源：主要传染源是家畜，其中猪是导致人感染最重要要传染源。猪感染乙脑病*后3天～5天内有病*血症，此时蚊虫吸血后可带*，人被携带乙脑病*的蚊子叮咬而感染。蚊虫既是本病的传播媒介，也是病*的贮存宿主；野生动物和野鸟是自然疫源地的贮存宿主。
3.人群易感性：人群对乙脑病*普遍易感，人被感染后，绝大部分呈隐性或亚临床感染，仅有少数出现典型乙脑症状；感染后获得持久性免疫力。
4.流行病学特征：乙脑发病以儿童为主，由于儿童预防接种的普及，近年来，发病年龄有上升趋势。我国绝大多数省、自治区、直辖市均有乙脑的流行，流行主要集中在蚊虫叮咬季节。
二、临床表现
潜伏期10～15天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分4个阶段。
1.初期：起病急，体温急剧上升至39℃～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3天。
2.极期：体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡直至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1～2天，但多见于3～8天。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，也可软瘫。严重患者可因脑实质病变（尤其是脑干）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸等，最后呼吸停止。体征：脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理征可呈阳性。
3.恢复期：极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症患者仍神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面和四肢瘫痪、可出现四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数患者也可有软瘫。
4.后遗症期：部分重症患者半年后仍留有精神神经症状的后遗症，主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪、癫痫等。
三、辅助检查
1.血常规
白细胞总数增高，中性粒细胞在80%以上。在流行后期的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。
2.脑脊液
1）常规、生化和细胞学检查：呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，少数病例可见少量红细胞，病初2～3天以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主细胞学反应。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1～3天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。
2）脑脊液免疫相关抗体（如抗GM1、抗GQ1b、抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体、抗Caspr2抗体、抗AMPA……等）。
3.病原学检查
1）病*分离：病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病*，也可用免疫荧光（IFT）在脑组织中找到病*抗原。从脑脊液或血清中不易分离到病*。
2）血清学：病*全套（六项）检测、乙型脑炎病*IgM抗体(JEV-IgM)测定；周围神经病自身抗体、自身免疫性脑炎相关抗体的检测（如抗GM1、抗GQ1b、抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体、抗Caspr2抗体、抗AMPA……等）；淋巴细胞亚群等。
3）分子生物学：采用RT-PCR、二代测序技术
4.肌电图
主要鉴别是否有周围神经和神经根损害。
5.脑电图、诱发电位
依据抽搐及意识障碍水平可动态复查。
6.影像学
颅脑MRI、DWI可见大脑皮层、颞叶、丘脑、小脑、中脑、延髓等部位可见对称或不对称异常信号灶。
7.综合评估
意识障碍的评估（密切观察神志瞳孔变化Q1H、GCS评分）、呼吸功能的评估（气管插管指征：SPO2＜88%、PO2＜60mmHg、PCO2＞55mmHg、呼吸频率＞40次/分）、气管切开指征：2周内不能脱机的气管插管患者，尽早行气管切开；每日评估患者肢体肌力，肌张力及腱反射；抽搐评估：每时评估患者抽搐情况，是否存在癫痫发作，包括全面性及局灶性发作。
四、诊断
（一）诊断依据
1.流行病学史
居住在乙脑流行地区且在蚊虫孳生季节发病，或发病前25天内在蚊虫孳生季节曾去过乙脑流行地区。
2.临床表现
1）潜伏期：一般为10天～14天，可短至4天，长至2l天。
2）临床症状：急性起病，发热、头痛、啧射性呕吐，发热2d～3d后出现不同程度的意识障碍，重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或瘫痪或四肢迟缓性瘫痪等中枢神经症状，严重病例出现中枢性呼吸衰竭。
3）体征：根据损害的部位可出现不同体征。如脑膜损害，可出现脑膜刺激征；脑实质、皮层运动和感觉区域或锥体束损害，可出现病理反射阳性、痉挛性瘫痪或去大脑强直；继发周围神经或神经根损害出现肌力减退、肌张力减低、呈迟缓性瘫痪等。可伴有瞳孔大小改变、血压升高、心率减慢等。
4）临床分型
①轻型：发热，体温一般不超过39℃；头痛、呕吐、精神萎靡，神志清楚，无抽搐，病程7天～10天。
②普通型：发热，体温39℃～40℃；剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、嗜睡、昏睡或浅昏迷，局部肌肉小抽搐，病程约2周。
③重型：发热，体温40℃以上；剧烈头痛、喷射性呕吐，很快进入昏迷，反复抽搐，病程约3周，愈后可留有后遗症。继发周围神经或神经根损害出现肌力减退、肌张力减低、呈迟缓性瘫痪等。
④极重型：起病急骤，体温在l天～2天内上升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深昏迷，迅速出现脑疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者发生后遗症几率较高。继发周围神经或神经根损害出现肌力减退、肌张力减低、呈迟缓性瘫痪等。
3.实验室检查
1）血象：早期白细胞总数多在10～20×／L，中性粒细胞可达80%以上。
2）脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞计数增高，多在50～×/L，早期以多核细胞增高为主，后单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。
3）血清学检查：①1个月内未接种乙脑疫苗者，血液或脑脊液中乙脑病*IgM抗体阳性；②恢复期血清中抗乙脑病*IgG抗体阳转和乙脑病*中和抗体滴度比急性期有4倍或4以上升高；③急性期抗乙脑墒*IgG抗体阴性，恢复期阳性。
4.病原学检查：早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病*；检测出乙脑病*的特异性核酸。
（二）诊断原则
根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。确定诊断须依靠血清学或病原学检查。
（三）诊断标准
1.疑似病例：在流行地区蚊虫叮咬季节出现发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、颈抵抗、抽搐等。
2.确诊病例：①曾在疫区有蚊虫叮咬史。②高热、昏迷、肢体痉挛性瘫痪、脑膜刺激征及锥体束受损（肌张力增强、巴氏征阳性）；继发周围神经或神经根损害出现肌力减退、肌张力减低、呈迟缓性瘫痪等。③高热、昏迷、抽搐、狂躁，甚至由于呼吸衰竭、循环衰竭而死亡，且有影像学损害证据。④病原学或血清学检查阳性。
3.临床诊断：疑似病例加①和②或②、③项，并排除细菌性脑膜炎。
（四）鉴别诊断
主要与其他病*性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎、中*性痢疾等鉴别。
五、治疗
患者应住院治疗，病室应有防蚊、降温设备，应密切观察病情，细心护理，防止并发症和后遗症。
（一）一般治疗
注意饮食和营养，供应足够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水，故宜补足量液体，成人一般每日1～ml，小儿每日50～80ml/kg。但输液不宜过多，以防脑水肿，加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。
（二）对症治疗：主要是控制高热、抽搐和呼吸衰竭。
1.高热的处理：以物理降温为主，可适当给予小剂量药物降温，体温控制在38℃左右为宜。①物理降物：可用头部冷敷、冰袋、30%酒精擦浴、温水擦浴、冷水浴，或在头、脑血管、腋窝、腹股沟等体表大血管处冷敷，冷水、冰水灌肠；②药物降温：可小剂量使用吲哚美辛或阿司匹林等；③亚冬眠疗法：高热伴抽搐的患者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg/次肌注，每4～6小时一次，控制体温在36～38℃之间。心肺功能不全者应禁用或慎用。疗程3～5天，用药过程注意保持呼吸道通畅，注意观察生命体征变化。
2.惊厥或抽搐的处理：应针对惊厥产生的不同原因分别处理。因高热引起者，应迅速降温；脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或静脉注射（20～30分钟内），每次1～2ｇ/kg，根据病情每4～6小时重复应用，同时可合用地塞米松、呋塞米静脉注射；因呼吸道分泌阻塞、通气不畅致脑细胞缺氧者，应以吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅为主，必要时可行气管切开、机械通气；脑实质病变引起的抽搐，则以镇静剂治疗为主。首选地西泮，成人10～20mg肌肉注射或静脉注射；儿童0.1～0.3mg/kg，每次最大量为10mg（每分钟必须小于1mg缓慢注射）。亦可用水合氯醛灌肠，成人1.5～29g/次，儿童40～60mg/kg/次，每次不超过1g。可给予苯巴比妥0.1g肌注，6～8h/次。密切观察病情，注意呼吸情况，及时减量。
3.呼吸衰竭的处理：应针对病因进行分析，采取综合抢救措施。①保持呼吸道通畅，注意吸痰、定时翻身拍背，如痰液黏稠可予雾化吸入处理；②气管插管或气管切开，气管插管仅适用于呼吸衰竭发展迅速或呼吸突然停止，以便立即吸痰、加压给氧抢救患者。凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致缺氧、呼吸肌麻痹、肺部呼吸音减弱或消失、反复吸痰无效者，应及早气管切开。必要时应用人工呼吸机；③应用呼吸兴奋剂及血管扩张剂：中枢性呼吸衰竭患者可用洛贝林等呼吸兴奋药。东莨菪碱、山莨菪碱或阿托品有改善微循环、减轻脑水肿的作用，可用于中枢性呼吸衰竭；④对脑水肿、脑疝所致呼吸衰竭，立即给予脱水治疗。必要时可给予地塞米松10～20mg静滴，一般不超过3～5天；⑤纠正循环衰竭：因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起者，以脱水降低颅内压为主；因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足而引起者，应以扩容为主；如为心源性心力衰竭而引起者，可用毛花苷丙等强心药物治疗。
4.循环衰竭的处理：因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、中枢性呼吸衰竭，宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心药物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多造成血容量不足，致循环衰竭，则应以扩容为主。
（三）抗病*治疗
目前尚缺乏有效的抗病*药物，利巴韦林、干扰素具有抗乙脑病*的作用，但疗效尚需进一步证实。建议使用利巴韦林，有条件可以尝试法匹拉韦（favipiravir，日本生产，国内没有上市）。单克隆抗体治疗是未来治疗乙脑的一种有希望的新方法。
（四）肾上腺皮质激素和丙种球蛋白使用
肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用；与丙种球蛋白联合主要是抑制免疫反应，减轻或消除致病性因子对神经髓鞘的损害，促进受损神经髓鞘的修复及再生。
推荐使用：
1.对疑似或确诊或临床诊断的重型或极重型病例有周围神经或神经根损害症状和体征，血清或脑脊液神经系统自身免疫性病相关抗体检测至少有1个抗体阳性者或肌电图提示有周围神经损害者，可采用甲强龙和丙种球蛋白冲击疗法。
2.对疑似或确诊或临床诊断的重型或极重型病例有周围神经或神经根损害症状和体征，血清或脑脊液神经系统自身免疫性病相关抗体检测阴性或未送检，但肌电图提示有轴索或髓鞘和神经根损害者，可建议采用甲强龙和丙种球蛋白冲击疗法。
3.对疑似或确诊或临床诊断的重型或极重型病例没有周围神经或神经根损害症状和体征，血清或脑脊液神经系统自身免疫性病相关抗体检测阴性者或未送检，肌电图提示未见异常者，不建议使用丙种球蛋白，可给于小剂量地塞米松（小于10mg/日）。待体温降至38℃以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过7天。
4.对疑似或确诊病例或临床诊断的轻型和普通型病例没有周围神经或神经根损害症状和体征，血清或脑脊液神经系统自身免疫性病相关抗体检测阴性或未送检，肌电图提示未见异常者，不建议使用丙种球蛋白和激素。如果发热等中*症状较重，可给于小剂量地塞米松（小于5mg/日），一般不宜超过3天。
5.对有使用肾上腺皮质激素和丙种球蛋白适应症者，必须排除禁忌症，并根据患者基础疾病、年龄，临床症状、体征和辅助检查等因素，进行获益和风险综合评估，告知家属药物副作用、获益和风险等事项，征求家属同意并签署知情同意书后使用。
（五）机械通气治疗
病人出现呼吸衰竭，经呼吸功能的评估需要辅助呼吸治疗者。具体见附件1、2。
（六）胃粘膜保护剂
针对既往有消化道溃疡或出血以及使用大剂量激素冲击治疗的病人，为预防出现活动性出血及应激性溃疡，根据《医院质子泵抑制剂临床使用规范(试行)》，结合病人实际情况可预防性应用质子泵抑制剂。
（七）中医中药
建议:太子参30g、麦冬10g、五味子10g、生地20g、牛蒡子20g、皂刺20g、金银花30g、浙贝母10g、芦根30g、生甘草6g，每日1付，水煎分2次口服。（注：1.小孩酌情减量；2.重症患者伴有神志昏迷，可同时服用安宫牛*丸。）建议中医科根据病人情况，对组方辩证加减。
六、护理
（一）护理评估
1.评估患者意识障碍的程度，如嗜睡、谵妄、昏迷或定向力障碍等。
2.观察患者生命体征高热的热程、呼吸的节律频率、脉氧饱和度等。
3.观察有无头痛、呕吐、血压升高和脉搏变慢、昏迷加深、瞳孔忽大忽小，对光反射消失等颅内高压症状。
4.观察患者有无惊厥或抽搐症状。
（二）护理措施
1.病情观察观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反射；血压改变；呼吸频率节律幅度的改变；早期发现脑疝的临床表现；观察惊厥发作先兆，如烦躁不安、口角（指趾）抽动、两眼凝视、肌张力增高等，以及发作次数、发作持续时间、抽搐的部位和方式。
2.气道管理
1）遵医嘱予以氧气吸入，氧流量4-5升/分，以改善脑缺氧。
2）保持呼吸道通畅观察患者呼吸道有无分泌物，鼓励并指导患者有效咳痰，舌后坠者，给予口咽通气管，及时吸痰。
3）观察呼吸频率、深度，若患者出现呼吸衰竭时及时通知医生，配合抢救，必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。
3.高热护理
1）以物理降温为主；每4小时测量体温一次，体温达38℃以上时行头部冷敷，温水或酒精擦浴，冰帽等物理降温；体温达38.5℃时遵医嘱给予解热镇痛药物降温，降温后30分钟复测体温。
2）出汗较多者鼓励患者每日饮水ml以上。
3）对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱，防虚脱。
4）持续高热伴反复抽搐者，可加用亚冬眠疗法。隔离患者至体温正常为止。
4.昏迷患者的护理
1）观察患者的意识状态、瞳孔大小。
2)躁动患者，必要时遵医嘱给予镇静药物。
3）发作时，应取仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，如有义齿应取下，给予吸痰保持呼吸道通畅；置压舌板或口咽通气管，防止舌咬伤。
4）注意患者安全，使用防护栏或必要时给予约束带保护性约束，防止坠床。
5）遵医嘱留置胃管，给予鼻饲，以补充足够的水分和热量。
6）做好眼、鼻、口腔及皮肤的清洁护理，每2小时翻身扣背，必要时置气垫床，预防压疮，使用冷敷的患者防止冻伤等。
7）留置尿管的患者，每日进行尿道口的清洗、消*2次，观察尿液的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿。
8）便秘者，给予高维生素饮食与增加水分的摄取，必要时给开塞露缓泻剂，保持肛周皮肤清洁。
5.饮食护理给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含纤维素多的食物，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。
6.用药护理使用甘露醇脱水治疗时，观察患者头痛症状有无缓解、有无电解质紊乱等；告诉患者使用皮质类固醇激素、免疫球蛋白、抗生素等药物可能发生的一些不良反应。用药期间询问患者的不适感觉。
7.心理护理护士应及时了解患者的心理状况，主动关心患者，耐心倾听患者的感受，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后良好，以增强患者的信心。
8.康复护理肢体瘫痪者，应保持肢体的功能位，加强肢体的康复功能训练，防止肌肉萎缩和功能障碍等。
9.隔离措施隔离的实施应遵循“标准预防”和“基本疾病传播途径的预防”的原则。在标准预防的基础上，确诊病例可至同一房间隔离。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。病室每日行空气消*一次，定时予以灭蚊措施；医务人员在接触患者时应做好自身防护（穿隔离衣、带外科口罩、手套等防护用具）。
（三）健康教育
1.加强对家畜管理，尤其幼猪，搞好牲畜饲养场所的环境卫生。加强宣传，大力开展防蚊灭蚊工作，消灭蚊虫滋生地。流行季节使用驱蚊剂、蚊帐等防止蚊虫叮咬。
2.对重点人群加强预防接种的教育。
3.大力宣传乙脑的疾病知识和防治知识，使群众认识乙脑的临床特征。在乙脑流行季节如发现有高热、头痛、意识障碍者，应考虑乙脑的可能性，医院诊治。
4.恢复期患者仍有瘫痪、失语、痴呆等神经精神症状者，应鼓励患者坚持康复训练和治疗，教会家属切实可行的护理措施和康复疗法，如针灸、按摩、语言训练等使残疾减到最低程度。
七、康复治疗
建议康复医学早期介入，积极开展肢体、吞咽、语言、认知等功能早期康复。
八、NCU收住和转出标准
收住标准：对于重型及极重型流行性乙型脑炎患者，需要高级呼吸支持或需要两个或两个以上器官系统支持的患者，均可收住NCU。
转出标准：对于重型及极重型流行性乙型脑炎患者，经NCU积极治疗后，患者生命体征稳定、病情稳定及症状体征不再持续进展或有好转,可转至相应科室继续治疗。
九、医院指征
根据流行性乙型脑炎自然临床转归，对于轻型和普通型，建议对各类患者经积极综合治疗10天，体温正常3天以上，神经系统症状和体征趋于好转，生命体征平稳，考虑已进入恢复期者，如患者仍存在轻度震颤、不随意运动、瘫痪等神经系统症状和体征者，医院进一步进行恢复期康复治疗，并医学随访6个月以上。
十、出院及随访
对于轻型和普通型患者，经积极综合治疗10天，体温正常3天以上，无明显神经系统症状和体征，可以临床治愈出院，但出院后2周需进行复查颅脑核磁及其他相关检查，其后每月进行一次神经系统体查评估至出院6个月。
十一、预防
主要以灭蚊、防蚊和预防接种。
监制：王正涛编辑：崔武强来源：健康西吉
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